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颈静脉孔区周围结构在两种手术体位中的对比研究

颈静脉孔区周围结构在两种手术体位中的对比研究


马亚宾
【摘要】:研究背景 颈静脉孔区指的是由颞骨岩部、乳突、枕骨、颞下颌关节、下颌支和颈椎椎体等解剖结构所构成的潜在间隙,肌肉起止复杂,且与耳蜗、迷路等重要解剖结构相邻近,并有第Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ颅神经、颈内动脉、颈内静脉及椎动脉等重要结构在其中穿行通过,给该区域病变行手术治疗造成巨大困难。颈静脉孔(jugular foramen, JF)位于颞骨岩部与枕骨侧方两者之间,由枕骨颈突与颞骨岩部二者所构成。JF是从颅内侧前下方通向颅外的一个骨性管道,其长轴由后外侧向前内侧倾斜。颞突和枕突分别是颞骨与枕骨向颈静脉孔内的两个突起,它们之间由纤维或骨桥连接在一起,将颈静脉孔内的神经和血管分隔开来。颈静脉孔被纤维隔和颈静脉嵴分隔为两部分,神经部居于前内侧,第Ⅸ颅神经在其中穿行;血管部位于后外侧,Ⅹ、Ⅺ颅神经和颈静脉球在其中通过。 颈静脉孔是神经外科、头颈外科、耳鼻喉科和肿瘤外科等多学科长期共同关注的一个焦点。颈静脉孔区有比较复杂的解剖结构,Rhoton认为可归结于下面三个方面:①形状和尺寸相当不规则且各不相同;②许多重要的解剖结构穿行;③毗邻解剖组织复杂,位置较深。虽然最近这些年术中神经功能监测技术、神经影像学及显微外科技术等多个领域的研究已经取得相当大的进步.然而目前在外科领域里颈静脉孔区肿瘤的手术治疗仍是难度最高的手术之一。手术前对颈静脉孔区的解剖结构进行细致的了解,明确肿瘤的性质及病变的侵袭方向.然后确定比较适合的手术入路才有可能使手术疗效达到理想的状态。 1934年Siefert首次报道手术切除颈静脉球部病变,后来神经外科和神经耳科学医师先后利用了许多种手术入路切除颈静脉孔区的病变。1976年经耳蜗入路及1978年经迷路达到内听道及斜坡由House和Hitselberger首先采用;颞下窝入路由Fish于1997年提出;Pellet于1986年采用枕下迷路下联合入路,AI. Merry、Samii于1988年采用乳突天幕上下联合入路切除颈静脉孔区肿瘤(JFT)。后来又有人提出采用近枕髁入路、岩骨后硬膜外枕下联合入路等多种手术入路用以切除JFT。随着显微镜,影像学及神经内镜的发展,大量的研究工作者已对颈静脉孔区手术入路作了大量的解剖模拟研究。 早期解剖研究者已对颈静脉孔区的寰椎横突(TPA)、头侧直肌、二腹肌沟及颈静脉突等解剖标志进行了细致的描述,并对颈静脉孔内外口长度、宽度,颈静脉孔毗邻结构(舌下神经管内口、髁管内外口、颈动脉管外口、岩上窦、岩下窦及乙状窦)的直径,颈静脉孔外口与毗邻结构(枕骨大孔、枕髁、舌下神经管外口、乳突尖、茎乳孔、乳突根部、髁管外口及星点)的间距以及颈静脉孔内口与内耳门、舌下神经管内口、前庭导水管外口的间距在尸头上进行了客观测量。随着手术显微镜的临床应用,研究者在手术显微镜下对颈静脉孔及毗邻结构在尸头及人体上进行了观察及测量。尽管对颈静脉孔区的显微解剖已有较多研究,但对该区重要神经、血管与颅底骨结构三维解剖关系的研究比较少。随着CT扫描技术的进步和计算机软件的开发利用,3D-CT螺旋扫描和图象重建技术已成功应用于神经外科领域。大脑镰、小脑幕、血管、周围颅骨与颅底病变的立体关系可由3D-CT螺旋扫描准确地显示出来,从而使得常规的二维CT的不足得以弥补,三维图像有助于术前准备的顺利进行,选择最佳手术入路,减少副损伤,降低致残率。此外,3D-CT螺旋扫描的应用对颅底骨折的部位及伤情能够快速准确的做出判断,为以前的一些经验性诊断提供了客观、科学的标准。随后影像及神经外科工作者结合,在高分辨率的CT的二维及三维重建上作出了模拟研究,并与术中显微解剖观察,无明显的差异性。通过术前头颅CT三维重建颈静脉孔区手术入路的比较研究,术前对颈静脉孔区肿瘤的患者作颈静脉孔区CT三维重建有重要的临床意义。 然而,目前国内外对术前行头颅3D-CT重建模拟体位指导颈静脉孔区肿瘤的手术入路尚缺乏较系统、全面的临床研究。故本人利用头颅CT重建技术对两种体位中颈静脉孔区的周围结构进行了对比研究。常规的以枕下远外侧入路做颈静脉孔区肿瘤,采用侧卧位(即头颅正中前屈位),需要切除枕大孔区远外侧骨质,切除C1后弓及侧块,暴露椎动脉颅外段,可从外下方显露颈静脉孔区结构,在不牵拉脑干的前提下充分有效地显露脑干前方的诸结构。但远外侧入路在暴露颈静脉孔区的过程中同样会受到寰椎后弓、椎动脉、枕髁及髁旁骨性突起的限制,阻碍了手术视野,增加了对脑组织的牵拉及脑神经的损伤。目前我们利用斜仰卧位已经成功处理了颈静脉孔区肿瘤,发现可以在不磨除寰椎横突,不移位椎动脉时,可以较好显露颈静脉孔区,且可以沿颈动脉鞘上朔经颈静脉孔安全进入后颅窝。因此,我们希望发现一种比较适用的手术体位并总结其临床优势。 目的 对比研究头颅正中前屈位与斜仰卧位对颈静脉孔区周围结构的位移程度,为该区域手术入路及相关结构的保护提供解剖学依据。 方法 41例健康成人均经PHILIPS Brilliance64排CT机按骨窗条件以1mm层厚分别在头颅正中前屈位(即模拟术中侧卧位)与斜仰卧位进行连续轴位扫描,扫描范围包括外耳道水平至C3水平的骨标志。扫描所得的图像输入Philips Extended Brilliance Workspace进行多平面(MPR)的CT三维重建,测量相关数据。 结果 在模拟侧卧位(即头颅正中前屈位)时测量寰椎横突(C1)至同侧乳突尖、茎突尖、枕髁外缘中点等解剖标志的距离,分别为20.99±4.18mm,20.49±5.47mm,22.035±4.27mm.在斜仰卧位时测量寰椎横突至同侧乳突尖、茎突尖、枕髁外缘中点等解剖标志的距离,分别为22.795±3.29mm,22.315±5.48mm,23.025±3.91mm.采用配对t检验,同头颅正中仰卧位测量数据相比较,p0.05,差异有统计学意义。 结论 经颈静脉孔区手术入路中,斜仰卧位可以改变相关结构间的相对空间位置关系,增加对颈静脉区的显露空间,使面神经、椎动脉、后组脑神经颅外段等结构得到保护,减少对周围组织结构的损伤及并发症的发生。
【学位授予单位】:南方医科大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2014
【分类号】:R651

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